Frau Vogt wollte keine Vermutungen.
„Wir rekonstruieren nur, was wir belegen können“, sagte sie.
Das war vernünftig. Trotzdem lief mein Kopf bereits rückwärts durch den Morgen.
06:30 Uhr Dienstbeginn.
06:41 Uhr erste Übergabe.
06:47 Uhr Ausfall des Drucksystems.
06:52 Uhr Anruf aus der Notaufnahme wegen einer ungeplanten Aufnahme.
06:58 Uhr zwei Patienten gleichzeitig zur OP-Vorbereitung.
Ich kannte diese Minuten noch, weil sie sich am Morgen chaotisch angefühlt hatten. Nicht außergewöhnlich chaotisch. Nur so, wie Krankenhausmorgen manchmal sind: drei Telefone, zwei Fragen, ein Drucker, der genau dann nicht funktioniert, wenn man ihn braucht.
Wir gingen gemeinsam auf Station 3B. Frau Vogt, Mara, Dr. Hartmann und ich. Karl und Thomas blieben im Vorbereitungsbereich, jeweils mit einer Pflegekraft. Ihre Akten wurden in transparente Dokumententaschen gelegt und mit Zeitstempel gesichert.
Am Stützpunkt saß Lena Krüger vor dem Computer.
Sie war seit vier Monaten bei uns.
Als sie uns sah, stand sie sofort auf.
„Was ist passiert?“
Frau Vogt zog einen Stuhl heran.
„Setzen Sie sich bitte wieder.“
Lena setzte sich nicht.
„Ist jemand verletzt?“
„Nein.“
Ich sah, wie ihre Schultern ein wenig absanken.
„Aber wir haben zwei vermischte Patientenakten gefunden“, sagte Frau Vogt. „Karl Brenner und Thomas Weber.“
Lena wurde weiß.
Nicht blass.
Weiß.
Dr. Hartmann bemerkte es ebenfalls.
„Sie wissen etwas.“
„Ich…“
Ihre Augen wanderten zu mir.
In diesem Moment erinnerte ich mich.
Nicht an den Kunststoffstreifen.
An eine andere Szene.
Kurz nach sieben hatte Lena mit zwei Mappen am Drucker gestanden. Sie hatte Etiketten neu ausgedruckt, weil die ersten Ausdrucke nach dem Systemausfall unvollständig gewesen waren. Ich war an ihr vorbeigegangen, während ich mit der Notaufnahme telefonierte.
„Die Barcodes spinnen“, hatte sie gesagt.
Ich hatte geantwortet: „Nimm die Patientenliste und prüf gegen Geburtsdatum.“
Dann war ich weitergegangen.
„Lena“, sagte ich vorsichtig. „Hast du heute Morgen die Etiketten von Brenner und Weber neu gedruckt?“
Sie schluckte.
„Ja.“
Frau Vogt legte einen Block auf den Tisch.
„Erzählen Sie bitte Schritt für Schritt.“
Lena starrte auf ihre Hände.
„Der Drucker hat zuerst gar nichts gemacht. Dann kamen plötzlich mehrere Bögen auf einmal. Zwei Armbänder auch. Ich habe die Namen verglichen. Dachte ich jedenfalls.“
„Dachten Sie?“, fragte Hartmann.
Sein Ton war schärfer, als nötig gewesen wäre.
Lena zuckte zusammen.
Ich sah ihn an.
„Felix.“
Nur seinen Vornamen.
Er verstand.
Er atmete aus und sagte nichts mehr.
Lena fuhr fort.
„Dann kam der Transport für Herrn Brenner. Gleichzeitig wollte Herr Weber zur Toilette. Seine Schwester hat angerufen. Und dann kam die Notaufnahme wegen Frau Döring. Ich hatte die beiden Mappen offen nebeneinander.“
Frau Vogt notierte.
„Warum?“
„Weil ich die Etiketten zuordnen musste.“
„Gab es keine zweite Person zur Gegenkontrolle?“
Lena sah zu mir.
Und jetzt wurde mir klar, warum.
Ich war diese zweite Person gewesen.
Zumindest auf dem Dienstplan.
„Sie hat mich gefragt“, sagte ich.
Alle sahen mich an.
„Ich habe gesagt, sie soll gegen Geburtsdatum prüfen. Aber ich habe nicht selbst mitgeprüft.“
Frau Vogt hob den Blick.
„War eine Doppelkontrolle vorgeschrieben?“
„Für neu gedruckte Patientenarmbänder nach Systemunterbrechung: ja.“
Es kostete mich Mühe, das Wort auszusprechen.
Ja.
Lena schüttelte sofort den Kopf.
„Aber ich habe gesagt, dass du gerade keine Zeit hattest.“
„Das ändert nichts.“
„Doch.“
„Nein.“
Ich wollte nicht, dass sie versuchte, mich zu schützen.
Denn genau das war der Punkt.
Ein System, das nur funktioniert, wenn niemand unter Zeitdruck steht, ist kein sicheres System.
Frau Vogt fragte weiter.
Lena hatte die neuen Armbänder nicht angelegt, weil beide Patienten bereits korrekte Armbänder trugen. Sie hatte die Ersatzbänder in die jeweilige Akte legen wollen, um sie später zu vernichten. Eines war offenbar in Karls Mappe geraten.
„Und die Laborblätter?“, fragte Mara.
Lena schüttelte den Kopf. „Die habe ich nicht einsortiert.“
Wir prüften die Zeitstempel im elektronischen System.
Um 07:11 Uhr waren für beide Patienten neue Laborbefunde freigegeben worden.
Um 07:13 Uhr waren sie am Stationsdrucker gedruckt worden.
Um 07:14 Uhr hatte jemand die Ausdrucke aus dem Fach genommen.
Wer, ließ sich nicht sehen.
„Kamera?“, fragte Hartmann.
Frau Vogt schüttelte den Kopf. „Nicht am Stationsstützpunkt.“
Aus Datenschutzgründen gab es dort keine Videoüberwachung.
Wir hatten also einen belegten Fehler mit den Armbändern, aber noch keine Erklärung für die vertauschten Seiten.
Dann kam Paul aus dem Transportdienst herein.
Er blieb abrupt stehen, als er die Gruppe sah.
„Ähm. Soll ich später…?“
Frau Vogt sah sein Namensschild.
„Sie haben heute Morgen Herrn Brenner und Herrn Weber transportiert?“
Paul dachte nach.
„Brenner zum OP. Weber später.“
„Hatten Sie deren Akten in der Hand?“
„Nur kurz.“
„Wann?“
„Bei Brenner lag die Mappe unter der Decke am Fußende. Das mache ich nicht. Ich habe sie auf den Wagen gelegt.“
Ich spürte, wie sich etwas in meinem Magen zusammenzog.
„War noch eine andere Mappe auf dem Wagen?“
Paul antwortete nicht sofort.
Dann sagte er: „Ja.“
Mara richtete sich auf.
„Welche?“
„Die von Weber, glaube ich. Ich sollte sie zur Vorbereitung mitnehmen, weil seine Pflegekraft noch bei einem anderen Patienten war.“
Frau Vogt legte den Stift hin.
„Sie hatten beide Akten gleichzeitig auf demselben Transportwagen?“
„Nur bis zum Aufzug.“
„Offen oder geschlossen?“
Paul sah zu Boden.
„Eine war offen.“
Dr. Hartmann schloss kurz die Augen.
Plötzlich hatten wir eine mögliche Kette.
Zwei offene Mappen.
Ein Wagen.
Ein voller Flur.
Ein Transporteur, der eigentlich nur einen Patienten bewegen sollte und nebenbei die Akte eines zweiten mitnahm.
Und mehrere lose Ausdrucke.
„Ist etwas runtergefallen?“, fragte ich.
Paul hob den Kopf.
„Ein paar Blätter.“
Niemand sagte etwas.
„Beim Aufzug“, fuhr er fort. „Die obere Mappe ist gerutscht. Ich habe alles wieder reingelegt.“
Lena setzte sich jetzt doch.
Frau Vogt fragte sehr ruhig: „Haben Sie die Namen auf den Seiten kontrolliert?“
Paul schüttelte den Kopf.
„Ich dachte, es gehört alles zu den beiden Mappen.“
„Welche Blätter in welche Mappe?“
„Das weiß ich nicht mehr.“
Die Antwort war schlimm.
Aber sie war ehrlich.
Frau Vogt schrieb weiter.
Ich starrte auf den Drucker.
Am Morgen hatte ich gedacht, wir hätten einen technischen Ausfall gehabt.
Dann einen Organisationsfehler.
Jetzt sah ich etwas anderes.
Der Drucker hatte nichts verursacht.
Der Wagen hatte nichts verursacht.
Paul hatte nicht allein etwas verursacht.
Lena auch nicht.
Ich auch nicht.
Es war eine Kette, in der jeder kleine Abweichungen akzeptiert hatte, weil jede für sich harmlos wirkte.
Ersatzarmband später vernichten.
Zweite Kontrolle nur mündlich.
Zwei Akten auf einem Wagen.
Lose Blätter schnell zurücksortieren.
Und am Ende ein Arzt, der vor der OP-Tür sagte: Die Unterlagen wurden geprüft.
Frau Vogt schloss ihren Block.
„Wir brauchen jetzt die elektronischen Checklisten.“
Dr. Hartmann sah sie an.
„Weshalb?“
„Weil beide Patienten im System als vollständig geprüft markiert wurden.“
„Von wem?“
Sie antwortete nicht.
Sie drehte den Monitor zu uns.
Bei Karl Brenner stand neben der letzten präoperativen Freigabe ein Name.
Dr. Felix Hartmann.
Und direkt darunter eine Uhrzeit.
07:26 Uhr.
Hartmann sah auf den Bildschirm.
Dann auf mich.
„Um 07:26 war ich noch nicht bei Brenner.“
Frau Vogt nickte.
„Genau deshalb haben wir ein größeres Problem als zwei vertauschte Blätter.“
